Sí, una clínica puede intentar cobrar judicialmente mientras existe una discusión paralela con la Isapre, Fonasa o la Superintendencia de Salud. La existencia de un reclamo sobre cobertura no significa, por sí sola, que el juicio ejecutivo quede detenido. Si ya existe una demanda, deben revisarse de inmediato los plazos judiciales y, al mismo tiempo, determinar si la controversia de cobertura influye en la deuda que la clínica pretende cobrar.
¿Por qué pueden existir dos procedimientos al mismo tiempo?
Porque se trata de cuestiones distintas.
Por una parte, puede existir una controversia con la Isapre o Fonasa respecto de la cobertura que debía aplicarse a determinadas prestaciones, especialmente cuando se discute la existencia de una urgencia vital, el período cubierto hasta la estabilización o las condiciones del plan de salud.
Por otra parte, la clínica puede iniciar un juicio ejecutivo fundado en un pagaré u otro título para exigir el pago de la suma que sostiene que se le adeuda.
Por eso, el reclamo previsional o administrativo y el juicio iniciado por la clínica pueden avanzar paralelamente.
¿Un reclamo contra la Isapre o Fonasa suspende automáticamente el juicio?
No debe asumirse que lo suspenda.
La Superintendencia de Salud contempla procedimientos para reclamar contra Fonasa o las Isapres cuando existe una controversia respecto de beneficios o coberturas. Sin embargo, ese procedimiento administrativo es distinto del juicio ejecutivo que pueda estar tramitándose ante un tribunal.
Además, el Código de Procedimiento Civil establece plazos propios para oponerse a la ejecución. Cuando el requerimiento de pago se practica dentro del territorio jurisdiccional del tribunal que conoce la causa, el ejecutado dispone, como regla, de ocho días útiles para formular oposición; el plazo comienza desde el requerimiento de pago y tiene carácter fatal.
Por eso, si existe una demanda, no conviene esperar el resultado del reclamo administrativo antes de revisar la defensa judicial.
¿La discusión de cobertura puede servir para defenderse?
Puede ser jurídicamente relevante, dependiendo del caso.
El artículo 464 del Código de Procedimiento Civil permite al ejecutado oponer determinadas excepciones, entre ellas la falta de requisitos para que el título tenga fuerza ejecutiva, el pago, la nulidad de la obligación y la prescripción.
Si la suma incorporada al pagaré o exigida judicialmente depende de una cobertura que todavía se encuentra controvertida, deben revisarse conjuntamente el título, la obligación que se cobra y los antecedentes de Fonasa o Isapre.
Esto no significa que cualquier discusión de cobertura permita detener el cobro, sino que puede existir una relación entre esa controversia y la determinación de la obligación que sirve de fundamento a la ejecución.
¿Qué ocurre cuando hubo una urgencia vital?
En las atenciones de emergencia debidamente certificadas existen reglas especiales.
El DFL N.º 1 del Ministerio de Salud establece que, tratándose de afiliados a Isapre, la institución debe pagar directamente al prestador las prestaciones otorgadas durante la emergencia hasta que el paciente se encuentre estabilizado y pueda ser derivado.
La Superintendencia de Salud explica igualmente que, cuando se trata de una urgencia vital, Fonasa o la Isapre pagan directamente al hospital o clínica y posteriormente se determina la parte que corresponde al beneficiario. El régimen especial comprende las prestaciones recibidas desde el ingreso y hasta la estabilización.
¿Y qué ocurre después de la estabilización?
La estabilización marca un punto relevante.
La Superintendencia señala que, una vez estabilizado el paciente, si éste o su representante optan por permanecer en el establecimiento privado, las prestaciones posteriores pasan a regirse por la cobertura que corresponda conforme al sistema o plan aplicable.
Por eso, en una demanda de clínica es importante distinguir entre:
- el período de urgencia vital;
- el momento de la estabilización;
- las prestaciones posteriores; y
- la cobertura que correspondía aplicar en cada período.
¿La clínica puede exigir un pagaré durante una urgencia?
El artículo 173 bis del DFL N.º 1 permite, en términos generales, utilizar determinados medios de garantía, entre ellos letras de cambio o pagarés. Sin embargo, la propia norma establece una regla especial para las atenciones de emergencia debidamente certificadas.
Por ello, si el pagaré fue exigido durante el ingreso de urgencia, debe revisarse cuándo se firmó, en qué circunstancias y si el paciente se encontraba en una situación de emergencia certificada.
Este tema lo desarrollamos en ¿Puede una clínica exigir un pagaré durante una urgencia vital?.
¿Qué pasa si la Isapre rechaza la urgencia vital?
Si la Isapre rechaza o desconoce la aplicación de la cobertura correspondiente, esa decisión puede ser reclamada ante la Superintendencia de Salud. El propio DFL N.º 1 contempla que el afiliado pueda recurrir ante dicho organismo cuando exista controversia respecto de la procedencia de una cobertura financiera.
Pero ese reclamo debe coordinarse con la defensa judicial si la clínica ya inició una demanda.
Puedes revisar también ¿Qué ocurre si la Isapre rechaza la urgencia vital?.
¿Qué documentos conviene reunir?
Cuando existen simultáneamente un juicio y una discusión de cobertura, es especialmente útil contar con:
- la demanda ejecutiva y la notificación;
- el pagaré y sus instrucciones de llenado;
- las comunicaciones de la clínica;
- la resolución o pronunciamiento de la Isapre o Fonasa;
- el reclamo presentado ante la Superintendencia;
- la certificación o antecedentes de urgencia vital;
- los antecedentes relativos a la estabilización; y
- los documentos que permitan identificar qué cobertura se aplicó o se rechazó.
No conviene esperar una respuesta administrativa si ya existe una demanda
Este es probablemente el punto más importante.
El juicio ejecutivo tiene plazos propios y breves. El Código de Procedimiento Civil señala que el plazo para oponer excepciones comienza con el requerimiento de pago y que esos términos son fatales.
Por ello, aunque exista un reclamo pendiente ante Fonasa, Isapre o la Superintendencia, debe revisarse inmediatamente si existe una defensa que deba presentarse en el juicio.
Sobre esta materia puedes revisar también ¿Un reclamo ante la Superintendencia suspende la demanda de una clínica?.
Defensa frente al cobro de una clínica mientras se discute la cobertura
En Central Jurídica revisamos conjuntamente la demanda ejecutiva, el pagaré, el contexto jurídico de la atención, la eventual urgencia vital, la estabilización y los antecedentes de cobertura de Fonasa o Isapre para determinar qué defensas pueden existir.
Si una clínica ya inició un cobro judicial mientras aún se discute la cobertura, puedes solicitar una evaluación desde nuestra página de defensa frente a demandas de clínicas y pagarés.
Fuentes oficiales
- Superintendencia de Salud — Reclamo contra FONASA o ISAPRES
- Superintendencia de Salud — Cobertura y bonificaciones
- Biblioteca del Congreso Nacional — DFL N.º 1 del Ministerio de Salud
- Biblioteca del Congreso Nacional — Ley N.º 18.092 sobre letras de cambio y pagarés