Si una Isapre rechaza el reconocimiento o financiamiento de una atención que consideras correspondía a una urgencia vital, puedes reclamar ante la Superintendencia de Salud.
La controversia puede ser especialmente importante cuando, además del rechazo de cobertura, la clínica pretende cobrar al paciente mediante un pagaré o incluso ya inició una demanda ejecutiva.
En ese escenario deben distinguirse dos problemas: la discusión sobre la cobertura de salud y la defensa frente al cobro judicial de la clínica.
¿Puede una Isapre rechazar que haya existido una urgencia vital?
Puede existir una controversia respecto de si la condición clínica cumplía o no los requisitos de una urgencia o emergencia vital.
La urgencia vital corresponde a una condición clínica que implica riesgo de muerte o de secuela funcional grave si no existe atención médica inmediata e impostergable.
La condición debe ser certificada por el médico del servicio de urgencia al que ingresa el paciente.
Ver información oficial sobre urgencia vital en la Superintendencia de Salud
¿Qué puedo hacer si la Isapre niega la cobertura?
La Superintendencia de Salud contempla expresamente la posibilidad de reclamar cuando una persona considera que existió una urgencia vital y ésta no fue reconocida como tal, o cuando Fonasa o una Isapre niegan el financiamiento o los beneficios previstos por la Ley de Urgencia.
El reclamo permite que la autoridad revise los antecedentes relacionados con la aplicación del beneficio.
Ver trámite oficial de reclamo contra Fonasa o Isapres
¿La clínica además está cobrando un pagaré?
Si existe un rechazo de cobertura y paralelamente una demanda judicial de la clínica, conviene revisar ambos problemas de manera coordinada, sin confundir el procedimiento administrativo con el juicio ejecutivo.
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¿Qué puede revisar la Superintendencia de Salud?
La Superintendencia puede conocer reclamos relacionados con la aplicación de los beneficios de la Ley de Urgencia.
Entre otras situaciones, puede existir controversia respecto de:
- si la atención correspondía a una urgencia vital;
- si la Isapre debía otorgar el financiamiento previsto por la ley;
- la aplicación del préstamo legal asociado a la atención de urgencia;
- el período comprendido entre el ingreso y la estabilización;
- y la cobertura que correspondía aplicar.
¿Puede la Superintendencia revisar si realmente existió una urgencia vital?
Sí. Cuando existe controversia sobre si la atención correspondía o no a una urgencia vital, esa circunstancia puede ser revisada dentro del procedimiento administrativo correspondiente.
Por eso resulta importante conservar los antecedentes que permitan reconstruir las condiciones existentes al momento del ingreso del paciente al establecimiento de salud.
¿Qué documentos conviene acompañar al reclamo?
Dependiendo del caso, pueden ser relevantes:
- antecedentes del ingreso al servicio de urgencia;
- certificación de urgencia vital, si existe;
- epicrisis u otros antecedentes médicos relacionados con el ingreso y estabilización;
- respuesta de la Isapre;
- liquidaciones o documentos de cobertura;
- comunicaciones mantenidas con la Isapre;
- documentos que indiquen la fecha de estabilización;
- y cualquier antecedente relacionado con el rechazo del beneficio.
¿Qué ocurre si la clínica ya me está cobrando?
El rechazo de la Isapre puede tener consecuencias económicas importantes porque la clínica puede sostener que existe un saldo de cargo del paciente.
Si además existe un pagaré, ese documento puede ser utilizado posteriormente para intentar cobrar judicialmente la suma que la clínica considera adeudada.
Por ello, cuando aparece un conflicto de cobertura, conviene revisar también:
- si existe un pagaré;
- quién lo firmó;
- cuándo fue suscrito;
- por qué monto se está cobrando;
- si existe ya una demanda;
- y qué relación tiene ese cobro con la cobertura discutida.
¿El reclamo ante la Superintendencia detiene una demanda de la clínica?
No debe asumirse que la presentación de un reclamo administrativo paraliza por sí sola un juicio ejecutivo.
El procedimiento ante la Superintendencia de Salud y el juicio iniciado por la clínica tienen finalidades y tramitaciones distintas.
Por eso, si ya existe una notificación judicial, debe revisarse inmediatamente el plazo para defenderse, aunque el reclamo administrativo todavía se encuentre pendiente.
¿Por qué puede ser importante el resultado del reclamo?
Porque la determinación sobre la existencia de una urgencia vital y la cobertura que correspondía aplicar puede ser jurídicamente relevante para comprender cómo se originó la obligación que posteriormente pretende cobrar la clínica.
Esto no significa que el resultado administrativo resuelva automáticamente el juicio ejecutivo, pero puede constituir un antecedente importante al analizar el origen y determinación del cobro.
El rechazo de la Isapre y la demanda de la clínica son problemas relacionados, pero distintos
Puede ser necesario revisar paralelamente el procedimiento ante la Superintendencia y la defensa frente al pagaré, la demanda y el requerimiento de pago.
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¿Qué ocurre durante el período de urgencia vital?
Cuando la atención ha sido calificada como urgencia vital, la Isapre debe pagar directamente al hospital o clínica las prestaciones comprendidas durante el período protegido.
Posteriormente corresponde al paciente asumir el copago que resulte aplicable.
La cobertura especial se extiende desde el ingreso hasta la estabilización.
Si quieres revisar específicamente ese límite, consulta nuestro artículo “¿La Ley de Urgencia cubre toda la hospitalización?”.
¿Central Jurídica revisa el detalle médico de la cuenta?
No es ese el objeto del análisis.
La revisión jurídica se concentra en el contexto en que se originó la atención y posteriormente el cobro: urgencia o urgencia vital, estabilización, cobertura de la Isapre, pagaré y eventual demanda judicial.
No se realiza una auditoría médica de medicamentos, insumos o procedimientos clínicos.
¿Qué pasa si todavía no existe una demanda?
Si todavía no existe una demanda judicial, igualmente puede ser útil ordenar los antecedentes relacionados con la cobertura y conservar toda la documentación vinculada con el pagaré.
Esto permite conocer el origen del eventual saldo y estar en mejores condiciones de reaccionar si posteriormente la clínica inicia un cobro judicial.
¿Y si ya fui notificado de una demanda ejecutiva?
En ese caso la prioridad es determinar inmediatamente la fecha del requerimiento de pago y el plazo disponible para presentar defensas.
Cuando el requerimiento se practica dentro del territorio jurisdiccional del tribunal que conoce del juicio, la regla general contempla ocho días útiles para oponerse a la ejecución.
La existencia de un reclamo pendiente ante la Superintendencia no debería llevar a dejar transcurrir ese plazo.
¿Qué antecedentes conviene reunir si existen ambos procedimientos?
- demanda ejecutiva;
- mandamiento de ejecución y embargo;
- pagaré;
- acta de notificación y requerimiento;
- respuesta o rechazo de la Isapre;
- reclamo presentado ante la Superintendencia;
- resoluciones administrativas disponibles;
- antecedentes de urgencia vital;
- fecha de estabilización;
- y documentos de cobertura relacionados con el período discutido.
El rechazo de cobertura debe analizarse junto con el cobro judicial
Cuando una clínica cobra una deuda originada en una hospitalización y existe además una controversia con la Isapre sobre la Ley de Urgencia, puede ser necesario relacionar ambos antecedentes.
La pregunta no es solamente si existe un pagaré, sino qué obligación pretende representar ese documento y cuál fue el contexto jurídico en que se originó.
¿La Isapre rechazó la urgencia y la clínica te está cobrando?
En Central Jurídica revisamos el pagaré, la demanda ejecutiva, el contexto de urgencia vital, el rechazo de cobertura y los antecedentes administrativos relacionados con el cobro judicial.
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También puedes revisar “¿Qué hacer si una clínica me demanda por un pagaré?”.
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La información contenida en este artículo es de carácter general y no sustituye el análisis jurídico de los antecedentes de cobertura y del procedimiento judicial concreto.